职工大病医疗保险

　　大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的"因病致贫、因病返贫"问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保(合)人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。

　　(一)筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定大病保险的筹资标准。
　　(二)资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。
　　(三)统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹，也可以探索全省(区、市)统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力。有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。

　　大病医疗保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。

　　以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。
　　做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

　　务工人员大病医疗保险费与其他社会保险费一并申报与征缴，由地税部门按月征收。用人单位应按职工基本医疗保险相同办法，并随带外来务工人员身份证复印件办理参保手续。
　　务工人员本人要求并与用人单位协商一致，通过劳动合同或书面协议明确，也可以参加职工基本医疗保险，但各项社会保险参保类型应统一。
　　参保人员养老保险关系转移或领取个人账户储存额后，大病医疗保险关系自动终止。

　　用人单位与外来务工人员自建立劳动关系之月起应参加大病医疗保险。大病医疗保险费统一由单位缴纳，个人不缴费。单位自办理参保手续次月起，以本市上年职工月平均工资的60%为基数，按2%的比例缴纳大病医疗统筹费，另按0.5%的比例缴纳大病救助金。

　　职工大病医疗保险报销要依据以下流程进行，准备好相关的材料才可以顺利获得赔付：
　　一、职工大病医保报销所需材料有：参保人身份证。参保人医保证或医保卡。医疗费用结算清单原件及复印件。
　　二、职工大病医保报销流程如下：
　　1、参保人员需携带上述材料前往当地定点医院医保科填写相关表格进行初审。
　　2、定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。
　　3、最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放大病医保报销款。
　　三、职工大病保险报销比例
　　1、起付线：2万元。超过2万元，可经由大病医保报销。
　　2、起付线以上，大病医保报销比例为：
　　(1) 2万元—5万元：大病医保按照50%报销。
　　(2) 5万元—10万元：大病医保按照60%报销。
　　(3) 10万以上的：大病医保按照70%报销。
　　3、年度报销封顶线：30万。
　　所以，职工大病医疗保险是很有补充作用的，参保者申请报销的时候一定要注意备齐相关的资料，才能尽快获得报销。

　　1、疗待遇范围。
　　大病医疗保险不建立个人账户，不累计计算缴费年限。参保人员自用人单位缴费的次月起（其中个体工商户及其雇工自按月连续缴费满6个月后）开始享受医疗保险待遇。大病医疗保险医疗待遇范围包括住院（含急诊留院观察、家庭病床，下同）和特殊病种治疗待遇。一般门诊治疗不属于大病医疗保险医疗待遇范围。
　　2、院医疗待遇。
　　参保人员在医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负。起付线以上部分由医保基金和个人按不同比例分担。住院医疗待遇具体见下表：
　　住院医疗费起付线起付线至3.5万元(含)3.5万元—7万元（含）7万元以上。
　　三级医院900元。
　　其他医院600元。
　　社区医院300元三级及其它医院：个人承担20%，社区医院：个人承担15%，其余由统筹基金支付。
　　三级及其它医院：人承担15%，社区医院：个人承担10%，其余由统筹基金支付个人承担5%，其余由大病救助金支付。

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